Fachgesellschaften legen Handlungsempfehlungen
für Triage vor

Berlin (ALfA). „Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie“ – lautet der Titel, unter dem sieben medizinische Fachgesellschaften Ende vergangener Woche „klinisch-ethische Empfehlungen“ für die Durchführung einer Triage in Kliniken und Krankenhäusern in Berlin vorgestellt haben. Als „Triage“ (dt.: Sichtung bzw. Einteilung) werden Verfahren bezeichnet, nach denen Patienten versorgt und behandelt werden, wenn die den Ärzten zur Verfügung stehenden Ressourcen nicht für alle reichen. Regelmäßig ist dies in Katastrophenfällen oder im Krieg der Fall.

Das 13-seitige Papier, das von 14 Autoren um den Münchner Medizinethiker Georg Marckmann erarbeitet worden war, sieht vor, dass für den Fall, dass die Beatmungsplätze auf Intensivstationen im Zuge der COVID-19-Pandemie nicht für alle reichen, Priorisierungen vorgenommen werden sollen. Diese sollten „immer zwischen allen Patienten“, die der Intensivbehandlung bedürfen, erfolgen. Und zwar „unabhängig davon, wo sie gerade versorgt werden (Notaufnahme, Allgemeinstation, Intensivstation).“ Wie es weiter heißt, gehe es bei der Priorisierung nicht darum, „Menschen oder Menschenleben zu bewerten“, sondern darum, „möglichst vielen Patienten eine nutzbringende Teilhabe an der medizinischen Versorgung unter Krisenbedingungen zu ermöglichen“. „Fair und gerecht“ müsse es dabei zugehen, erklärte Uwe Janssen, Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und Chefarzt der Klinik für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin am St-Antonius-Hospital in Eschweiler, bei der Vorstellung der Handlungsempfehlungen.

Der in der Verfassung festgeschriebene Gleichheitsgrundsatz verbiete es, „nach dem kalendarischen Alter oder nach sozialen Kriterien zu entscheiden“. Aufgrund des Gleichheitsgrundsatzes sei auch eine Priorisierung „nur innerhalb der Gruppe der COVID-19-Erkrankten nicht vertretbar“. Im Falle nicht mehr ausreichender Ressourcen konkurrieren daher auch Schlaganfallpatienten oder am Lungenemphysem Leidende mit schwer COVID-19-Erkrankten um einen Beatmungsplatz. Weil sich die Lage ständig ändern kann, müssten einmal getroffene Entscheidungen „regelmäßig re-evaluiert“ und gegebenenfalls auch angepasst werden. Dabei sei „sicherzustellen, dass eine angemessene (Weiter-)Behandlung für diejenigen Patienten zur Verfügung steht, die nicht oder nicht mehr intensivmedizinisch behandelt werden können“.

Getroffenen werden sollen solche Entscheidungen, laut den Autoren, „möglichst nach dem Mehraugenprinzip“. Anzustreben seien Behandlungsteams, die aus „zwei intensivmedizinisch erfahrenen Ärzten“ sowie „einem Vertreter der Pflegenden“ sowie „gegebenenfalls weiteren Fachvertretern“ bestehen. Die Entscheidungen sollten „nach Möglichkeit im Konsens“ getroffen werden. Im Falle eines Dissenses „sollten die jeweiligen Kliniken angemessene Vorgehensweisen festlegen“. Die getroffenen Entscheidungen sollten anschließend „transparent“ gegenüber Patienten, Angehörigen (soweit möglich) und gegebenenfalls juristischen Stellvertretern „kommuniziert und sachgerecht dokumentiert werden“.

Die Handlungsempfehlungen sollen Ärzte und Pflegende bei schweren Entscheidungen entlasten, auch wenn heute niemand weiß, ob sie überhaupt getroffen werden müssen. Mit 28.000 Intensivbetten, die jetzt noch einmal verdoppelt werden sollen, ist Deutschland für die COVID-19-Pandemie besser gerüstet als jedes andere Land der Europäischen Union.

Katholische Moraltheologen äußern scharfe
Kritik an den Empfehlungen

(Erfurt/Paderborn (ALfA). Katholische Moraltheologen haben Kritik an den klinisch-ethischen Handlungsempfehlungen für „Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie“ geäußert, die vergangene Woche von sieben medizinischen Fachgesellschaften in Berlin vorgestellt wurden. Das berichtet heute das Online-Portal der katholischen Wochenzeitung „Die Tagespost“. Zwar erkenne auch die Moraltheologie „mit Blick auf die ärztliche Pflicht zur Lebenserhaltung jedes einzelnen Menschen“ den „Grundsatz der Verhältnismäßigkeit“ an, demzufolge „Art und Umfang der Hilfeleistung relativ zu den vorhandenen Kapazitäten, den therapeutischen Erfolgsaussichten sowie den möglicherweise prioritären Hilfspflichten gegenüber Dritten zu betrachten sind“. „Gemäß dem Prinzip der Schadensvermeidung (primum non nocere) wäre indes von einer unterlassenen Hilfeleistung auszugehen, sofern in einer Klinik entschieden würde, Intensivbetten für potentiell bedürftigere Fälle freizuhalten“, schreibt der Moraltheologe Thomas Bahne von der Universität Erfurt in einem Beitrag.„Die Anwendung dieses Prinzips verbietet auch eine Triage bei Ex-post-Konkurrenz, bei der die weiterhin indizierte lebenserhaltende Behandlung eines COVID-19-Erkrankten abgebrochen würde, um den dafür erforderlichen Respirator zur Rettung eines anderen Patienten einzusetzen. Das Gute darf nicht auf Kosten des Gerechten verwirklicht werden“, so Bahne weiter. Gemäß dieser Präferenzregel erfahre in ethischen Konfliktfällen „die Hilfeleistung für den einen dort ihre Grenze, wo das fundamentale Recht eines anderen auf Weiterbehandlung verletzt wird, insbesondere wenn es sich um eine vulnerable Person handelt, die ihre Ansprüche nicht aus eigener Kraft geltend machen kann. Dazu verpflichtet aus theologisch-ethischer Perspektive auch die Selbstidentifizierung Jesu mit dem „geringsten“ Menschen (Mt 25,40).“ Es sei „das Dilemma der Triage, dass sie die Schwächsten nicht schützt“.

Ähnlich äußert sich auch der Paderborner Moraltheologe Peter Schallenberg in einem weiteren Beitrag für die „Tagespost“. „Jeder Mensch hat die gleiche Würde und das gleiche Recht, auch und gerade im Feld der Gesundheitsversorgung. Daher wird seit altersher die Figur der Gerechtigkeit mit verbundenen Augen dargestellt: Ohne Ansehen des Erfolgs oder der Prognose erhält jede Person den gleichen und gerechten Zugang zu medizinischer Behandlung, auch wenn diese sehr teuer oder sehr knapp ist. Es gibt keine Selektion, außer durch die Zeit, also den Zeitpunkt des Eintreffens des Patienten am medizinischen Standort.“ Deshalb dürfe eine bereits begonnene intensivmedizinische Behandlung einer Person nur dann „zugunsten einer anderen“ abgebrochen werden, wenn Ärzte zu der Ansicht gelangen, dass der Sterbeprozess „unausweichlich begonnen“ habe und „keine Aussicht“ auf ein „längeres Überleben“ des Patienten mehr besteht. „Es gibt nämlich keine Pflicht zur Lebensverlängerung um jeden Preis.“ Ansonsten gelte „first come, first served (erste Ankunft, erste Hilfe)“.Wie der Münchner Medizinethiker Georg Marckmann, dessen Arbeitsgruppe die nun in der Kritik stehenden Handlungsempfehlungen erarbeitet hatte, der Tagespost auf Anfrage bestätigte, stehe „eine patientenzentrierte Betrachtung“ zwar „an erster Stelle, damit nur dann eine Intensivtherapie fortgeführt wird, wenn diese noch eine realistische Erfolgsaussicht hat und vom Patienten noch gewünscht ist.“ „Sollte sich die Situation aber weiter zuspitzen im Sinne eines Zustroms sehr vieler intensivpflichtiger COVID-19-Patienten,“ dann sollten auch andere Patienten in die Priorisierung einbezogen werden. Marckmann: „Aus Gründen der Gleichbehandlung sollten alle Patienten in die Auswahl-Entscheidung einbezogen werden, die sich aktuell in der Klinik befinden, d.h. ein Patient mit einer sehr schlechten Prognose wird nicht allein deshalb bevorzugt, weil er bereits beatmet wird. Dies könnte nämlich dazu führen, dass die Intensivbetten über Wochen mit Patienten belegt sind, die eine sehr schlechte (aber nicht ganz aussichtslose) Prognose besitzen, sodass viele Patienten mit besseren Erfolgsaussichten nicht aufgenommen werden können und im gleichen Zeitraum versterben.“ 

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